Os planos de saúde e as negativas ilegais de cobertura

June 13, 2017

 

  

Ao contratar um plano de saúde o interessado deve observar às coberturas e demais serviços oferecidos, para que a contratação se enquadre dentro de seus anseios. Entretanto, muitas negativas não são condizentes com as normas legais, independente do contratado. 

 

Emergências Médicas e Carências

 

Emergências médicas têm cobertura garantida, desde 24 horas após a contratação, ainda que haja cláusula no contrato assinado prevendo carências maiores. A partir do momento que o médico plantonista do setor de emergência reconhecer a necessidade de atendimento médico, tal atendimento tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 

 

Muitos casos causam maiores discussões, como cesáreas ou partos normais de prematuros, antes de vencida a carência de 300 dias, em regra. Ainda que haja cláusula prevendo que procedimentos obstétricos somente serão devidos após vencido o prazo de carência, o que evita que mulheres contratem planos de saúde ao longo da gestação, a operadora estará obrigada a cobrir os custos envolvidos sempre que se tratar de parto de prematuro em procedimento de emergência comprovado e se já ultrapassado o prazo de 24 horas, desde a contratação. 

 

Apontado pelo setor de atendimento a negativa do plano de saúde, deve o interessado ou familiar entrar em contato imediato, via telefone, com a operadora e, caso persistente a negativa, solicitar ao seu advogado, a qualquer hora, o protocolo de pedido liminar junto ao plantão judiciário de sua cidade. 

 

Havendo condições pelo segurado de garantir o atendimento mediante o pagamento dos serviços poderá, posteriormente, buscar o ressarcimento desse valores por ação judicial. Entretanto, terá que obter junto a instituição hospitalar a prova de o atendimento ter se dado em regime de emergência. 

 

Inadimplência e Atendimento

 

Ainda mais comum do que a negativa de atendimentos de urgência, tem sido a acarretada por alegada inadimplência no pagamento das prestações mensais, pelo segurado. 

 

Você sabe que, ainda que inadimplente, há um período de sobrevida da obrigação da operadora em prestar o atendimento necessário? Períodos curtos de inadimplência, até 60 dias corridos ou intercalados, dentro de um ano, não autorizam a negativa de cobertura. 

 

A ANS - Agência Nacional de Saúde é clara ao assegurar que a operadora, antes de suspender a prestação dos serviços contratados, está obrigada a notificar o contratante inadimplente. A notificação é indispensável para que o contrato seja suspenso ou cancelado, por justo motivo. Entretanto, tal notificação só é passível de ser enviada ao inadimplente após transcorridos cinquenta dias do descumprimento. Temos que após 50 dias de inadimplência (dias corridos ou intercalados, dentro de um ano), o segurado será notificado para o adimplemento, sob pena de suspensão e/ou cancelamento dos serviços, a partir do 61º dia. 

 

Ao buscar o atendimento médico, ou hospitalar, e ter a cobertura negada, alegue que a inadimplência está dentro do período de tolerância previsto pela legislação. Persistindo a negativa, busque amparo jurídico para exigir a devolução dos gastos procedidos e a indenização pelos prejuízos sofridos.  

 

* observação: essa regra só se aplica aos planos individuais e familiares, não aos planos coletivos e empresariais, quando deve ser verificado nas cláusulas do contrato o prazo legal. Ainda, além de observar a legislação, temos que ver os termos da jurisprudência, pois em determinados aspectos e Estados, ela reconhece direitos para os contratantes dessas modalidades.

 

Doenças, Exames e Procedimentos

 

As negativas de cobertura de exames, tratamentos e procedimentos são aquelas onde mais fortemente o Código de Defesa do Consumidor tem sido chamado a proteger os segurados. 

 

As negativas de exames, tratamentos e procedimentos médicos e cirúrgicos são ilegais, ainda que constem do contrato assinado pelas partes. Contratações que prevejam tais negativas são abusivas e nulas, de pleno direito, pois são cláusulas que colocam o consumidor em condição de vulnerabilidade excessiva, frente a operadora. 

 

Por qual razão o Poder Judiciário tem entendido, em regra, pela nulidade de tais cláusulas? Por sustentar que o objeto da contratação é a prestação de serviços médico-hospitalares que garantam o necessário para o tratamento da saúde do segurado. 

 

Em muitos casos a controvérsia não é tão clara, já que muitas negativas de coberturas de tratamentos e procedimentos são baseadas em normas da ANS, que excluem determinados medicamentos, técnicas ou procedimentos cirúrgicos, dos obrigatórios. E ai, e se o procedimento não consta das do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, pode ser negado? Não, não de forma tão simples.  

 

Nesse ponto entra o judiciário, que tem julgados garantindo, mediante prova da necessidade, cobertura para todas as doenças constantes do rol da OMS - Organização Mundial de Saúde, sendo essa, inclusive, a previsão da Lei Nacional dos Planos de Saúde. A negativa das operadoras são tentativas de burlar a Lei Federal, se utilizando de normas administrativas editadas pela Agência Nacional. Não há um entendimento consolidado, mas os direitos dos consumidores tem sido assegurados pelo Poder Judiciário, em parcela substancial das demandas. 

 

Tratamentos novos e procedimentos experimentais, num primeiro momento, não obrigam a cobertura pelos planos de saúde. Esses, após esgotada a via administrativa, são os que mais demandam instrução probatória nos tribunais. Em casos com forte prova prévia produzida (exames, laudos e pareceres), com comprovação de necessidade premente e prova de que outros tratamentos/procedimentos não são adequados para o resultado que se pretenda, há possibilidade de obtenção de ordem liminar que garanta, desde o momento, o direito do segurado. 

 

Limitação quanto ao tipo de tratamento

 

Os planos de saúde limitam contratualmente quais as doenças que estão, ou não, abrangidas pela contratação. Ainda assim, nesses casos, tal cláusula pode ser considerada abusiva e tornada sem efeito, como vimos anteriormente. 

 

A limitação de cobertura, por outro lado, não merece guarida quando se trata de tratamento a ser ministrado - tratamento clinico, cirúrgico ou medicamentoso, se a doença se encontra no rol de coberturas básicas. Somente o profissional de medicina, com capacidade técnica para tanto, pode determinar, caso a caso, o que é devido para cada paciente ao qual presta assistência, na medida da necessidade daquele ser humano especificamente. 

 

Jamais caberá a operadora do plano de saúde, ainda que embasada em parecer de assistente médico contratado para a análise, a escolha do tratamento ou medicamento a ser oferecido ao segurado. A prescrição do tratamento é uma atividade privativa do médico que assiste o segurado, não sendo tolerada quaisquer interferências, de cunho técnico ou econômico. Somente o médico do segurado pode prescrever os métodos de tratamento, pelos quais se responsabiliza, sempre aqueles que considerar mais eficazes e menos gravosos. 

 

Vemos muitas negativas em casos de escolha de medicamentos quimioterápicos, substituição de próteses de natureza estética e outros. Outra negativa recorrente é quando a opção em cirurgia bariátrica se dá pela menos invasiva, por vídeo. 

 

Cada caso merece ser analisado com enfoque pessoal, considerando o histórico do paciente e os laudos e pareceres médicos do caso sob judice. A assistência jurídica prestada por profissional com experiência na área e conhecimento técnico direto é essencial. 

 

Documentos e Provas

 

Como advogados, analisamos caso a caso, verificamos as nuances de cada episódio e solicitamos que o segurado que teve as coberturas negadas busque a documentação adequada ao seu caso, como início de prova. 

 

Como medida preventiva, as partes devem sempre que possível guardar todos os dados envolvidos, como horários de telefonemas, protocolos, e-mails e outros, que comprovem a busca pela cobertura. 

 

A operadora do plano de saúde, por sua vez, está obrigada a fornecer a negativa e seu embasamento ao segurado, por escrito, sempre que lhe for solicitado. 

 

Dos médicos e instituição hospitalar o segurado deverá solicitar histórico de atendimento, atestados quanto a enfermidade e pareceres quanto a emergência e necessidade do atendimento ou tratamento indicado.

 

Em casos de atendimento emergencial, a negativa dos envolvidos em ofertar a documentação necessária não é impeditivo da busca do direito, já que podem ser chamados judicialmente para apresentá-los, sempre que não o fizerem na via administrativa. 

 

Nos casos clínicos, onde medicamentos ou procedimentos são negados, além da negativa do plano de saúde são necessários cópias de todos os exames e um parecer elaborado pelo médico assistente, onde informará quanto à necessidade e adequação de sua prescrição.

 

* nossa área de cobertura preenche integralmente os Estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, além das principais cidades do Brasil. Verifique, junto ao SAC, se sua cidade está dentro de nossa área de abrangência.

 

 

 

 

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